Cataracte
et glaucome
Lorsqu’un glaucome et une cataracte coexistent, l’intervention sur le cristallin permet d’agir aussi sur l’écoulement de l’humeur aqueuse, et le choix de l’implant tient compte du glaucome. Un micro-stent peut être associé dans le même temps opératoire.
Le principe
L’humeur aqueuse est le liquide qui remplit l’avant de l’œil. Elle s’évacue principalement à travers le trabéculum, un filtre microscopique situé dans l’angle entre la cornée et l’iris. Elle rejoint ensuite le canal de Schlemm, un fin conduit circulaire qui la ramène vers la circulation veineuse. Dans le glaucome à angle ouvert, la résistance de ce filtre augmente.
L’iStent inject est un implant en titane de moins d’un demi-millimètre. Deux stents sont insérés à travers le trabéculum et ouvrent un passage direct vers le canal de Schlemm. Il appartient à la famille des MIGS (chirurgies mini-invasives du glaucome), réalisées depuis l’intérieur de l’œil par les mêmes incisions que celles utilisées pour la cataracte, sans ouvrir la conjonctive.
La chirurgie
combinée
Lorsqu’un glaucome (ou une hypertonie oculaire) et une cataracte coexistent, l’intervention sur le cristallin permet d’agir aussi sur l’écoulement de l’humeur aqueuse. Chez la plupart de mes patients glaucomateux opérés de la cataracte, je propose d’associer un micro-stent trabéculaire (iStent) dans le même temps opératoire. Ce geste complète le traitement du glaucome. Il ne remplace ni le suivi ni, dans tous les cas, les collyres.
Pour qui ?
Je le propose en règle générale dans le glaucome à angle ouvert léger à modéré, chez un patient déjà traité par collyres et devant être opéré de la cataracte.
Je ne le pose pas dans les situations suivantes :
- un glaucome avancé nécessitant une pression cible très basse, qui relève plutôt d’une chirurgie filtrante ;
- un glaucome secondaire à une néovascularisation ou à une inflammation (uvéite) ;
- un angle qui, observé pendant l’intervention, ne permet pas une pose dans de bonnes conditions.
Les glaucomes par fermeture de l’angle sont discutés au cas par cas. La chirurgie de la cataracte élargit l’angle à elle seule, et l’intérêt d’un stent associé s’évalue individuellement.
Attentes réalistes
La chirurgie de la cataracte abaisse souvent, à elle seule, la pression intraoculaire. Le stent y ajoute un effet supplémentaire, ce qui permet souvent aux patients de réduire leur pression et/ou leur nombre de collyres. Cet effet a une limite physiologique : l’humeur aqueuse doit ensuite traverser les veines de la paroi de l’œil, dont la pression fixe un plancher. C’est pourquoi l’iStent convient aux glaucomes débutants à modérés, et non aux situations où une pression très basse est nécessaire.
Aucun résultat n’est garanti. Certains patients gardent le même traitement, d’autres peuvent en réduire une partie. Le glaucome reste une maladie chronique.
Déroulement
- Chirurgie de la cataracte et pose de l’implant, selon le temps habituel.
- Remplissage de l’avant de l’œil par un gel viscoélastique et visualisation de l’angle à l’aide d’un verre de gonioscopie (une lentille à miroir posée sur la cornée, qui rend l’angle visible).
- Insertion des stents à travers le trabéculum.
- Contrôle du positionnement et retrait du gel.
Le geste ajoute quelques minutes à la chirurgie de cataracte. Un léger saignement dans l’avant de l’œil est fréquent : il peut voiler la vision les premiers jours et se résorbe spontanément. La récupération est sinon comparable à celle d’une cataracte isolée. Les complications propres au stent sont rares : déplacement, obstruction ou pic de pression transitoire.
Le choix
de l’implant
Le glaucome peut réduire la sensibilité aux contrastes et le champ visuel. Les implants multifocaux diffractifs, qui répartissent la lumière entre plusieurs foyers, diminuent eux aussi la sensibilité aux contrastes : je les évite en cas de glaucome. Selon le stade, je privilégie un implant monofocal. Les implants à profondeur de champ étendue se discutent dans les formes débutantes et stables. Le glaucome étant une maladie évolutive, le choix doit aussi tenir compte de la vision dans dix ou vingt ans, pas seulement du résultat immédiat.
Le choix de l’implant est détaillé dans un article dédié : « Choisir son implant : de la presbytie à la cataracte réfractive ».
Angle étroit
et chirurgie du cristallin
Le cristallin grossit lentement tout au long de la vie. En s’épaississant, il pousse l’iris vers l’avant et réduit l’espace de l’angle par lequel l’humeur aqueuse s’évacue. Chez certaines personnes, cet angle devient étroit, voire se ferme par moments. Le phénomène est plus fréquent dans les yeux courts, donc chez les hypermétropes, et il s’accentue avec l’âge.
Comment le repère-t-on ?
Un angle étroit ne donne le plus souvent aucun symptôme. Il se découvre à l’examen, par l’observation directe de l’angle au verre de gonioscopie, parfois complétée par une imagerie du segment antérieur (la partie avant de l’œil, de la cornée au cristallin). Plus rarement, il se manifeste par des épisodes de vision floue avec halos colorés et une douleur oculaire intense, qui imposent une consultation en urgence.
Ce que change le remplacement du cristallin
Remplacer un cristallin épais de plus de quatre millimètres par un implant de moins d’un millimètre d’épaisseur approfondit la chambre antérieure (l’espace rempli d’humeur aqueuse entre la cornée et l’iris) et rouvre l’angle. C’est un effet mécanique direct, aujourd’hui reconnu comme un traitement de la fermeture de l’angle, et non un bénéfice secondaire de la chirurgie de la cataracte.
Cela concerne deux situations différentes :
- un patient chez qui un angle étroit a été identifié, et chez qui la chirurgie du cristallin est discutée pour cette raison, en concertation avec son ophtalmologue traitant ;
- un patient qui envisage une chirurgie du cristallin pour sa vision, cataracte ou échange de cristallin, et chez qui le bilan montre un angle étroit. L’intervention répond alors aux deux questions à la fois.
Les limites
L’ouverture de l’angle ne répare pas ce qui est déjà atteint. Si le nerf optique a été endommagé, cette atteinte est définitive et le suivi reste nécessaire. Lorsque des adhérences se sont formées entre l’iris et l’angle, la réouverture est partielle, et une pression élevée peut persister.
L’iridotomie au laser (un petit orifice pratiqué dans l’iris pour faciliter le passage de l’humeur aqueuse) garde par ailleurs sa place, en particulier en urgence ou lorsque la chirurgie du cristallin n’est pas indiquée.
Enfin, l’état de l’angle ne suffit pas à lui seul à justifier l’ablation d’un cristallin clair chez un patient jeune, sans gêne visuelle. L’indication se pose au cas par cas, avec l’ophtalmologue qui suit la pression et le champ visuel.
Après
l’intervention
Le suivi du glaucome reste assuré par votre ophtalmologue traitant, qui adapte le traitement selon l’évolution de la pression et du champ visuel.
Remboursement
L’iStent est pris en charge par l’assurance obligatoire (INAMI). Comme il s’agit d’un dispositif repris à la nomenclature, le reste à charge est habituellement couvert par une assurance hospitalisation, selon les conditions de votre contrat. Le montant exact et les honoraires de l’intervention vous sont communiqués en consultation.
La chirurgie du cristallin, ses implants et ses cas particuliers
Le cristallin et la cataracte →