Vous avez un implant posé
pour une myopie forte

De quoi parle-t-on

Si vous avez été opéré d’une myopie forte entre la fin des années 1990 et le début des années 2010, un implant a peut-être été placé dans votre œil, devant l’iris, sans que votre cristallin naturel soit retiré.

C’est ce qu’on appelle un implant phaque. « Phaque » signifie simplement que le cristallin est conservé.

Sous quels noms vous les retrouverez

Les modèles posés en Belgique durant cette période appartiennent à une même famille : les implants à fixation irienne. Une petite lentille, tenue par deux pinces refermées sur un repli d’iris de part et d’autre de la pupille.

• Artisan — le modèle rigide, en PMMA ;
• Verisyse — le même implant sous un autre nom commercial ;
• Artiflex ou Veriflex — la version souple, arrivée par après sur le marché.

L’indication était précise : des yeux pour lesquels le laser n’était pas une option raisonnable, le plus souvent parce que la myopie était trop élevée ou la cornée trop fine. Pour ces yeux-là, l’implant était la réponse adaptée aux moyens de l’époque.

Pourquoi je surveille ces yeux à vie

Une réserve qui ne se reconstitue pas

La face postérieure de votre cornée est tapissée d’une couche unique de cellules : l’endothélium. Son rôle est celui d’une pompe. Elle évacue l’eau qui tend à s’accumuler dans le tissu cornéen, et maintient ainsi sa transparence.

Ces cellules ne se renouvellent pas. Leur nombre diminue lentement au cours de la vie, chez tout le monde, et celles qui restent s’étalent pour compenser. Tant que la densité reste suffisante, la cornée demeure claire.

Ce que change un implant en chambre antérieure

L’implant siège entre la cornée et l’iris, à faible distance de l’endothélium. Cette proximité, les micro-mouvements de l’implant et une inflammation chronique de très bas grade peuvent accélérer la perte cellulaire.

Cette accélération n’est ni systématique ni uniforme. Elle dépend notamment de la profondeur de votre chambre antérieure et de la position exacte de l’implant.

Cette perte est silencieuse. Votre vision peut rester excellente longtemps après que la marge de sécurité s’est réduite — c’est pour cela que je me fie à une mesure, et non à votre ressenti.

Quand la réserve devient insuffisante, la cornée retient l’eau. La vision se trouble au réveil et s’améliore dans la journée, des halos apparaissent, puis la baisse de vision s’installe. On parle alors de décompensation endothéliale. À ce stade, seule une greffe de la couche endothéliale restaure la transparence.

À quel rythme je vous revois

Un contrôle par an. Parfois un tous les deux ans, lorsque les mesures se montrent très stables sur plusieurs années.

Le critère le plus utile n’est ni votre âge ni l’ancienneté de l’implant : c’est la date de votre dernier comptage endothélial. Si vous ne la connaissez pas, ou si elle remonte à plus de deux ans, un contrôle se justifie.

Ce que valent les seuils

Vous lirez, dans les publications comme parfois sur vos comptes rendus, qu’une densité inférieure à 1500 cellules par millimètre carré constitue une zone d’attention. C’est exact, et c’est insuffisant.

Trois raisons à cela :

• la vitesse de perte compte davantage que la valeur isolée — une densité stable depuis dix ans ne se lit pas comme une densité qui chute chaque année ;
• la forme et la régularité des cellules disent ce que le chiffre ne dit pas ;
• les progrès de la chirurgie endothéliale ont déplacé l’équilibre entre le risque d’attendre et celui d’intervenir.

Je ne décide pas sur un seuil. Je décide à partir de votre vision actuelle, de l’évolution de vos mesures, et de la façon dont vous situez vous-même le risque.

Ce qui me fait reconsidérer un implant

Deux situations dominent, et elles se rencontrent souvent ensemble.

La décroissance endothéliale

Elle ne se manifeste par aucun signe et ne se détecte que par la mesure. Quand la densité diminue régulièrement, retirer l’implant préserve la réserve restante.

L’objectif n’est pas de faire remonter le compte cellulaire — c’est impossible. Il est d’arrêter la chute.

La cataracte

Votre cristallin a été conservé : il vieillit normalement et s’opacifie avec le temps, comme chez tout le monde. Chez les yeux très myopes, cela survient volontiers plus tôt.

Les signes habituels : une récidive de la myopie, une baisse progressive, une gêne à la conduite de nuit, un éblouissement inhabituel.

Cette situation a une conséquence directe. Opérer la cataracte suppose de retirer l’implant, qui occupe l’espace par lequel se fait l’intervention. Les deux gestes se font donc dans le même temps — c’est en pratique le motif d’explantation le plus fréquent.

Les situations plus rares

• le désenclavement d’une pince, avec mobilité ou décentrement de l’implant ;
• une déformation progressive de la pupille, ou une dispersion de pigment irien ;
• une évolution isolée de la myopie, qui rend la correction de l’implant insuffisante.

Il existe une autre issue, et c’est la plus fréquente de toutes : ne rien changer. Un implant stable, sur un endothélium stable, dans un œil qui voit bien, ne demande qu’une date pour le contrôle suivant.

Ce que je regarde en consultation

Mon objectif n’est pas de décider ce jour-là du sort de votre implant. Il est d’établir un état des lieux complet, sur lequel une décision pourra se construire — au besoin lors d’une seconde consultation.

Vos documents

Apportez ce que vous avez : comptes rendus, contrôles ultérieurs, même partiels.

Quatre informations me sont précieuses — la date d’implantation, le modèle, la puissance, et surtout les comptages endothéliaux déjà réalisés. Ces derniers permettent d’établir une tendance, ce qu’aucune mesure isolée ne peut faire.

Leur absence ne bloque rien. Elle change simplement ce que je peux conclure d’emblée : sans historique, cette première évaluation devient le point de départ d’une courbe plutôt qu’un point sur une courbe existante.

La cornée, d’abord

C’est le cœur de l’examen. Trois mesures s’y complètent.

• La microscopie spéculaire. Elle compte les cellules et analyse leur forme. Une densité correcte sur des cellules très irrégulières ne se lit pas comme une densité correcte sur des cellules régulières.
• La pachymétrie. Elle mesure l’épaisseur cornéenne. Un épaississement progressif signe une rétention d’eau, bien avant toute baisse de vision.
• L’examen à la lampe à fente. Position de l’implant, solidité des deux points de fixation, aspect de la pupille, dépôts pigmentaires.

La géométrie du segment antérieur

Une imagerie mesure la profondeur de votre chambre antérieure et la distance entre l’optique de l’implant et la face postérieure de la cornée.

Cette distance est un facteur reconnu du rythme de perte cellulaire. Elle intervient aussi, le cas échéant, dans la question de savoir si un implant de chambre postérieure (type ICL) serait envisageable.

Le cristallin

Je recherche un début d’opacification, même discret. Une topographie et une biométrie complètent le bilan.

Ces deux examens ne servent pas qu’au diagnostic : ils préparent le calcul de l’implant qui serait posé si une chirurgie du cristallin devait être décidée. Sur un œil long, opéré, dont la cornée a déjà reçu une incision, ce calcul demande de l’anticipation.

Et le reste de l’œil

La myopie forte concerne l’ensemble du globe, pas seulement sa correction. Je regarde donc systématiquement :

• la pression intraoculaire et le nerf optique — le glaucome est plus fréquent et plus difficile à dépister sur ces yeux ;
• la rétine après dilatation, avec une attention particulière à la périphérie ;
• la macula en tomographie, à la recherche d’une maculopathie myopique.

Ces trois éléments ne sont pas un bilan complémentaire. Ils déterminent ce qu’une intervention peut raisonnablement vous apporter — donc la décision elle-même.

Les quatre issues possibles

Elles ne sont pas équivalentes en fréquence, et la première est de loin la plus courante.

Surveiller

Un implant bien positionné, un endothélium stable, un cristallin clair : aucun geste ne se justifie. Ma conclusion est alors une date, celle du contrôle suivant.

C’est ce que je propose à la majorité des patients qui viennent me voir — y compris à ceux qui arrivent avec l’idée que quelque chose devra bien être fait un jour.

Ne rien faire est ici une recommandation à part entière, pas une absence de recommandation.

Retirer l’implant et opérer le cristallin

C’est la plus fréquente des situations qui conduisent à intervenir. Elle s’impose quand une cataracte s’est installée, et je la retiens quand une baisse endothéliale coïncide avec un cristallin qui commence à perdre sa transparence.

Les deux gestes se font dans le même temps opératoire. Le retrait de l’implant libère l’accès nécessaire à la chirurgie du cristallin, et un implant définitif est placé dans le sac cristallinien, en chambre postérieure, loin de l’endothélium. Votre myopie est intégrée à son calcul.

Cette intervention supprime l’accommodation, c’est-à-dire la mise au point de près sans correction. Chez un patient déjà presbyte, cette perte est en pratique déjà acquise. Chez un patient plus jeune, dont le cristallin est encore clair, c’est un argument sérieux — et c’est ce qui motive l’orientation suivante.

Retirer l’implant et le remplacer par un implant de chambre postérieure (type ICL)

Cette orientation est peu fréquente. Je la discute lorsqu’il faut libérer la chambre antérieure — baisse endothéliale, ou problème de fixation sur l’iris rendant une refixation déconseillée — alors que le cristallin est encore parfaitement clair et que vous êtes trop jeune pour que son retrait se justifie.

L’implant est alors remplacé par un autre, placé en arrière de l’iris et devant le cristallin, à distance de l’endothélium.

Cette solution n’est pas toujours réalisable : elle suppose des conditions anatomiques précises, notamment une profondeur de chambre suffisante, que je vérifie lors de l’évaluation. Quand elle ne l’est pas, la discussion revient à la chirurgie du cristallin et à l’arbitrage sur l’accommodation.

Retirer l’implant, opérer le cristallin et greffer l’endothélium

Cette orientation concerne les yeux dont la réserve endothéliale est déjà trop entamée pour que la cornée retrouve seule sa transparence, ou chez lesquels la décompensation est déjà installée.

Une greffe de la couche endothéliale — qui remplace la seule couche défaillante, sans toucher au reste de la cornée — complète alors les deux gestes précédents.

La question du calendrier se pose systématiquement : greffer dans le même temps, ou attendre de voir comment la cornée se comporte après le retrait de l’implant. Les deux stratégies se défendent ; j’en discute avec vous au cas par cas, selon l’état de la cornée avant l’intervention.

Ce qui départage ces quatre issues

Aucune n’est meilleure dans l’absolu. Quatre éléments, examinés ensemble :

• l’état, et surtout l’évolution, de votre endothélium ;
• la transparence de votre cristallin ;
• votre âge et votre situation vis-à-vis de la vision de près ;
• l’état de votre rétine et de votre nerf optique.

Une intervention n’a de sens que si le gain attendu est proportionné au risque pris. Sur un œil dont la macula est altérée, ce raisonnement peut me conduire à différer un geste que les chiffres cornéens sembleraient pourtant justifier. Cette discussion vous appartient autant qu’elle m’appartient.

Ce qu’implique le retrait

Si nous décidons de retirer l’implant, quelques particularités méritent d’être connues à l’avance.

Elles ne rendent pas l’intervention plus risquée au sens où on l’entend habituellement. Elles expliquent pourquoi son déroulement diffère d’une chirurgie de cataracte ordinaire, et pourquoi la récupération y demande plus de patience.

Une incision plus large

L’Artisan est un implant rigide, qui ne se plie pas. Son retrait impose une ouverture de 5 à 6 millimètres, là où une chirurgie de cataracte contemporaine se pratique par une incision d’environ deux millimètres. Les modèles souples permettent une ouverture intermédiaire, de 3 à 4 millimètres.

Cette incision est parfois refermée par des points de suture. Elle a deux conséquences directes.

• Un astigmatisme induit. Ouvrir puis refermer l’œil modifie la courbure de la cornée. Il en résulte une déformation qui rend la vision imprécise à toutes les distances tant qu’elle n’est pas corrigée — et dont je ne peux pas prévoir entièrement l’importance ni l’orientation au moment où j’opère.
• Une stabilisation plus lente. Là où une chirurgie de cataracte classique donne une vision stable en quelques semaines, il faut ici compter plus longtemps. La cornée continue d’évoluer pendant la cicatrisation, et le retrait éventuel de points de suture la modifie encore.

C’est le point que je tiens à poser dès la consultation : le résultat visuel ne se juge pas à trois semaines. Cette lenteur est attendue, et ce n’est pas un mauvais signe.

Les points de fixation sur l’iris

L’implant tient par deux pinces refermées sur un repli d’iris. Les libérer laisse, à ces deux endroits, une petite zone remaniée.

La pupille peut garder une forme légèrement ovale, et une sensibilité accrue à la lumière ou des halos peuvent persister. Ces séquelles sont le plus souvent discrètes et bien tolérées ; elles sont plus marquées lorsque l’iris était déjà déformé avant l’intervention.

Le coût cellulaire du geste lui-même

Retirer un implant situé près de l’endothélium consomme, en soi, des cellules.

Attendre a un coût en cellules, opérer aussi. C’est la mise en balance de ces deux coûts qui fonde ma décision — davantage que le chiffre atteint à un contrôle donné.

Intervenir tôt sur un endothélium encore confortable et intervenir tard sur un endothélium appauvri ne présentent pas le même équilibre.

En pratique

L’intervention se déroule en ambulatoire, un œil à la fois.

Le second œil, quand il doit être opéré, l’est après un délai qui me permet de vérifier le comportement du premier. Ce délai est d’autant plus utile ici que l’astigmatisme induit sur le premier œil me renseigne sur ce qu’on peut attendre du second.

Le retrait d’un implant intraoculaire relève de la médecine remboursée par la sécurité sociale, comme la chirurgie du cristallin qui l’accompagne. Les modalités exactes vous sont détaillées lors de la consultation préopératoire.

Votre vision après l’intervention

Vous ne redevenez pas myope

C’est une inquiétude que j’entends souvent : celle de retrouver la myopie d’avant l’implant.

Ce n’est pas ce qui se produit lorsque le cristallin est opéré dans le même temps. L’implant définitif intègre votre correction dans son calcul : la puissance que portait l’implant retiré est reprise par celui qui le remplace.

Le calcul reste toutefois moins précis que sur un œil ordinaire. Un œil très long, avec une incision plus large, échappe partiellement aux formules. Un écart résiduel est possible, et je préfère que vous le sachiez avant plutôt que vous le découvriez après.

L’astigmatisme résiduel

C’est la limite la plus fréquente de cette chirurgie. L’astigmatisme lié à l’incision persiste souvent, à un degré variable, une fois la cicatrisation terminée.

Concrètement : une correction résiduelle reste souvent nécessaire, au moins pour certaines activités.

Plusieurs options se discutent alors — retrait sélectif de points de suture, correction optique simple (lunettes ou lentilles), ou chirurgie réfractive complémentaire si l’astigmatisme est important et que la cornée le permet. Aucune ne se décide avant la stabilisation.

Le choix de l’implant définitif

La question se pose comme dans toute chirurgie du cristallin, avec une réserve supplémentaire.

Les implants qui étendent la profondeur de champ, pour réduire la dépendance aux lunettes, exigent une rétine en bon état et une cornée régulière. Sur un œil très myope, dont la macula porte souvent les traces de la myopie et dont la cornée sera remaniée par l’incision, ces deux conditions ne sont pas toujours réunies.

Un implant monofocal, associé à une correction de près, est fréquemment le choix le plus sûr sur ces yeux. Ce n’est pas un renoncement : c’est ajuster l’objectif à ce que l’œil peut réellement délivrer.

Le suivi ensuite

Le retrait de l’implant met fin à la cause de la perte cellulaire. Il ne met pas fin à la surveillance — celle-ci change simplement d’objet.

Les premiers mois

Les contrôles rapprochés portent sur la transparence de la cornée, la cicatrisation de l’incision et l’évolution de l’astigmatisme.

Une cornée qui met du temps à s’éclaircir n’est pas rare lorsque la réserve endothéliale était basse au départ. C’est durant cette période que se décide, le cas échéant, la nécessité d’une greffe endothéliale différée.

L’opacification de la capsule

L’implant définitif est placé dans l’enveloppe qui contenait votre cristallin. Cette enveloppe, la capsule, est conservée : elle maintient l’implant en position.

Avec le temps, sa paroi postérieure peut s’opacifier — baisse progressive, éblouissement, impression de voile. Les symptômes ressemblent à ceux d’une cataracte, ce qui vaut à ce phénomène le nom trompeur de « cataracte secondaire ». Il ne s’agit pas d’une récidive : le cristallin, une fois retiré, ne repousse pas.

Le traitement consiste à ouvrir cette membrane au laser, en consultation, sans incision. Le geste est bref et indolore.

Sur un œil très myope, j’y apporte deux réserves : j’attends que la réfraction soit stabilisée, et je tiens compte du fait qu’il augmente légèrement le risque de décollement de rétine, déjà plus élevé sur les yeux longs. C’est pourquoi je ne le réalise pas dès qu’une opacification apparaît, mais lorsque la gêne le justifie.

Puis un rythme dicté par la rétine et le nerf optique

Passé la cicatrisation, ce n’est plus la cornée qui commande le suivi, mais deux éléments propres à la myopie forte.

• La macula. La myopie forte fragilise la zone centrale de la rétine, indépendamment de toute chirurgie. Ce que vous voyez au terme du parcours en dépend directement.
• Le nerf optique. Le glaucome est plus fréquent sur ces yeux et plus délicat à dépister, la forme même du nerf optique myope rendant les signes précoces difficiles à interpréter. Ce suivi s’impose à vie.

Le rythme est donc individuel : annuel dans la plupart des cas, plus rapproché si l’un de ces deux éléments demande une attention particulière.

Ce qui doit vous faire consulter sans attendre

• l’apparition brutale de corps flottants nombreux, ou d’éclairs lumineux ;
• l’impression d’un voile ou d’une ombre fixe dans une partie du champ de vision ;
• une baisse de vision rapide.

La chirurgie intraoculaire augmente, sur les yeux longs, le risque de décollement de rétine. Ce risque reste faible, mais je préfère que vous connaissiez ces signes plutôt que vous ne les découvriez.

Sur un œil qui a porté un implant pendant vingt ans, le suivi n’est pas ce qui vient après l’intervention. C’est le seul élément vraiment continu du parcours.