L’étape la moins spectaculaire du parcours — aucun geste, aucun laser, seulement des mesures — est aussi celle qui détermine tout le reste.
Avant toute décision, il y a un bilan. Chaque examen y a un rôle précis : ensemble, ils dressent la carte de votre œil et permettent de savoir quelle correction est possible, laquelle est souhaitable, et laquelle ne l’est pas. Voici ces examens, l’un après l’autre, et ce que chacun nous apprend.
Un préalable : si vous portez des lentilles de contact, il faut les retirer quelque temps avant le bilan. Elles modifient temporairement la forme de la cornée et faussent la réfraction, la topographie et la biométrie. Comptez en général une à deux semaines sans lentilles souples, et au moins trois à quatre semaines pour des lentilles rigides ; le délai exact vous est précisé à la prise de rendez-vous.
L’examen orthoptique
Je commence toujours par un examen orthoptique. L’orthoptie étudie la coordination des deux yeux et la façon dont le cerveau fusionne leurs deux images en une seule. Cet examen recherche une faiblesse de cette fusion ou un strabisme latent — une tendance des yeux à dévier, habituellement compensée et donc invisible au quotidien, que l’on appelle aussi phorie. Pourquoi le placer en tête ? Parce qu’une correction réfractive modifie l’équilibre visuel entre les deux yeux : lorsque cet équilibre reposait sur un effort de compensation déjà fragile, l’intervention peut, dans de rares cas, laisser apparaître une vision double — une diplopie. Dépister ce risque avant toute décision permet d’en tenir compte dans l’indication, et le cas échéant d’adapter le geste ou d’y renoncer. Cet examen détermine aussi l’œil dominant, celui que le cerveau privilégie. Cette donnée compte lorsqu’on envisage une monovision, qui règle un œil pour la vision de loin et l’autre pour la vision de près afin de compenser la presbytie : l’œil dominant est en principe celui que l’on règle pour le loin.
La réfraction
La réfraction mesure votre défaut optique — myopie, hypermétropie, astigmatisme —, c’est-à-dire la correction dont votre œil a besoin pour voir net. Je la mesure de deux manières. La réfraction dite manifeste se détermine à partir de vos réponses aux verres d’essai : c’est la correction avec laquelle vous voyez le mieux. La réfraction sous cycloplégie est obtenue après instillation de gouttes qui relâchent temporairement l’accommodation, ce mécanisme par lequel l’œil ajuste sa mise au point. Chez les patients jeunes, et particulièrement chez les hypermétropes, l’accommodation peut masquer une partie du défaut ; la cycloplégie révèle ce défaut caché. C’est la confrontation des deux mesures qui fixe la correction à traiter.
L’évaluation de la surface oculaire et du film lacrymal
Le film lacrymal et la surface de l’œil font l’objet d’un examen spécifique. Le laser accentue transitoirement la sécheresse oculaire dans les mois qui suivent l’intervention ; un œil sec non pris en charge est une cause fréquente d’inconfort et d’insatisfaction. Une surface irrégulière fausse en outre les mesures de topographie et de biométrie. Je l’évalue donc en amont et, si nécessaire, je la traite avant de finaliser les mesures.
La topographie et la tomographie cornéennes
La topographie est une cartographie de la surface de la cornée, la première lentille de l’œil. Elle met en évidence l’astigmatisme, mais surtout les irrégularités de forme. Les appareils actuels vont plus loin : ils analysent aussi la face postérieure de la cornée et mesurent son épaisseur sur toute son étendue. On parle alors de tomographie. C’est l’examen le plus important pour la sécurité d’un traitement laser, car il permet de dépister un kératocône — une déformation progressive qui amincit et bombe la cornée — parfois à un stade très débutant. Une cornée présentant ces signes contre-indique le laser : retirer du tissu fragiliserait davantage une structure déjà affaiblie. D’autres solutions, comme un implant, restent parfois possibles.
L’épaisseur de la cornée (pachymétrie)
Mesurée lors de la tomographie, l’épaisseur cornéenne mérite une attention particulière, car elle détermine la quantité de tissu qu’il est possible de retirer tout en préservant une réserve suffisante. Une cornée fine réduit la marge disponible et peut limiter le recours au laser, voire l’exclure. Cette donnée pèse directement dans le choix entre une correction cornéenne et une correction par implant.
La biomécanique cornéenne
La cornée n’est pas qu’une forme : c’est un tissu doté de propriétés mécaniques propres, capable de se déformer sous une contrainte puis de reprendre sa place. Pour les évaluer, un appareil envoie un bref jet d’air qui déforme un instant la cornée ; la façon dont elle cède puis récupère renseigne sur sa solidité. Là où la topographie décrit la forme de la cornée, la biomécanique en évalue la résistance. Aucune de ces mesures ne suffit seule, mais leur combinaison affine le dépistage des cornées exposées au risque d’ectasie, une déformation progressive comparable au kératocône, mais déclenchée par l’intervention.
La biométrie optique
Lorsque la discussion concerne le cristallin — chirurgie de la cataracte ou échange d’un cristallin clair — ou un implant phaque, je mesure la longueur de l’œil, ses dimensions internes et la courbure de la cornée. Ces mesures déterminent la puissance de l’implant intraoculaire à choisir et, pour un implant phaque, sa taille, afin d’approcher au plus près le résultat visé. La précision y est décisive : l’implant est calculé pour votre œil, et pour lui seul.
Le comptage endothélial
La face interne de la cornée est tapissée d’une couche unique de cellules, l’endothélium, qui maintient la cornée transparente en régulant son hydratation. Ces cellules ne se renouvellent pas : leur nombre diminue lentement avec l’âge, et toute chirurgie à l’intérieur de l’œil peut en faire perdre une partie. Un microscope spéculaire les photographie et les compte en quelques secondes, sans contact avec l’œil. Avant un implant phaque, cette mesure est indispensable : un nombre insuffisant pour l’âge contre-indique l’implant, et la valeur initiale sert ensuite de référence pour une surveillance régulière. Avant une chirurgie du cristallin, elle permet de repérer une cornée fragile, par exemple une dystrophie de Fuchs, qui peut modifier la stratégie opératoire.
L’examen général de l’œil
Le bilan ne se limite pas à la mesure du défaut optique. L’examen à la lampe à fente explore le segment antérieur et la transparence du cristallin ; la mesure de la pression intraoculaire participe au dépistage d’un glaucome ; l’examen du fond d’œil, pupille dilatée, vérifie l’état de la rétine, en particulier la périphérie chez les patients myopes. Avant d’envisager une correction, il faut s’assurer que l’œil est en bonne santé : la chirurgie réfractive s’adresse à un œil par ailleurs sain, et ne doit jamais faire passer une autre affection au second plan.
Ce que le bilan permet de décider
Ce bilan n’est pas une formalité administrative : c’est l’étape où l’indication se construit. Ses résultats peuvent confirmer une technique, en orienter une autre, ou conclure qu’aucune intervention n’est appropriée aujourd’hui.
Pour comprendre comment ces mesures se traduisent en décision, vous pouvez consulter l’article : « L’indication précède la technique ».
Cet article présente des repères généraux issus de ma pratique et de la littérature scientifique actuelle. Chaque situation est évaluée individuellement en consultation, sur la base d’un bilan préopératoire complet. Il ne se substitue pas à un avis médical personnalisé. — Dr Alexandre Balon, chirurgien ophtalmologiste, Clinique Saint-Pierre Ottignies.