Avant de choisir une technique, il faut comprendre plus que l’œil. C’est pourtant par la technique que commencent la plupart des questions qu’on me pose.
Lorsqu’un patient me consulte pour se libérer de ses lunettes, sa première question porte presque toujours sur la technique : « Suis-je candidat au laser ? », « Le SMILE serait-il préférable ? », « On m’a parlé des implants, qu’en pensez-vous ? ». Cette manière d’entrer dans le sujet est naturelle : c’est ainsi qu’on en parle autour de soi, dans les forums et dans les réseaux sociaux. Ce n’est pourtant pas ainsi qu’une décision chirurgicale se construit. Dans la pratique, il faut procéder dans l’autre sens : partir de votre œil, de votre vie visuelle et de ce que la littérature établit ; la technique n’arrive qu’à la fin du raisonnement. C’est ce que résume la phrase qui guide tout mon travail : l’indication précède la technique.
Aucune technique n’est meilleure « dans l’absolu »
Le LASIK, la transPRK, le KLEx, l’implant phaque (un implant placé à l’intérieur de l’œil sans retirer le cristallin), l’échange du cristallin et toute nouvelle technique qui apparaîtrait à l’avenir ne se classent pas sur une échelle unique, du moins bon au meilleur. Chacune de ces approches est la bonne réponse pour un œil et un mode de vie donnés, et une réponse inadaptée pour d’autres. Une technique excellente chez un patient peut être déconseillée, voire contre-indiquée, chez son voisin de salle d’attente — alors même que la correction inscrite sur leur ordonnance semble identique. La question « quelle est la meilleure technique ? » n’a donc pas de réponse tant que l’on ne sait pas de quel œil, et de quel patient, on parle.
Une indication naît de la rencontre de trois éléments
Ce que j’appelle une indication n’est pas un choix de catalogue. C’est le point de convergence de trois sources d’information.
- Les caractéristiques mesurables de votre œil. Épaisseur et régularité de la cornée, amplitude du défaut à corriger, profondeur de la chambre antérieure, transparence du cristallin, qualité du film lacrymal : autant de données objectives recueillies lors du bilan préopératoire.
- Votre vie visuelle. Votre âge, votre métier, vos loisirs, la fréquence de vos trajets de nuit, votre tolérance personnelle au compromis. Un développeur de 25 ans et un enseignant de 55 ans n’ont pas les mêmes besoins, même si leur myopie est identique.
- Ce que la littérature scientifique établit. Quelles techniques fonctionnent, pour quels profils, avec quelles limites. C’est le socle de preuves sur lequel repose chacune de mes recommandations.
Une indication, c’est l’endroit où ces trois éléments se rejoignent. Lorsqu’ils ne se rejoignent pas, je ne propose pas d’intervention. Il arrive aussi, et souvent, qu’ils convergent vers plusieurs techniques : le choix se fait alors sur leurs modalités pratiques et sur vos préférences.
Le raisonnement va de l’œil vers la technique, jamais l’inverse
Je ne décide pas d’abord « ce patient aura un LASIK » pour ensuite vérifier que les cases sont cochées. J’analyse votre œil, je définis avec vous l’objectif visuel à atteindre, et la technique adaptée se dégage de ce raisonnement. Parfois, un résultat d’examen écarte d’emblée une option : une cornée trop fine pour la correction à apporter, par exemple, exclut le laser. Parfois, deux approches restent possibles, et nous en discutons ensemble les compromis respectifs. La technique est une conséquence de l’analyse, pas son point de départ.
« Ne pas opérer » est aussi une réponse
La recommandation la plus honnête est parfois de ne pas opérer, ou d’attendre. Une cornée fragile, une réfraction qui n’est pas stabilisée, une presbytie sur le point de modifier tout le raisonnement, ou des attentes qui ne correspondent pas à ce que la technique peut réellement offrir : ces situations existent, et les nommer fait partie du soin. Renoncer à intervenir, ou différer, n’est pas une occasion manquée : c’est l’application directe du principe de transparence. Je préfère un patient bien informé qui repart sans intervention à un patient opéré sur une indication fragile.
Une décision qui se partage
Cette décision, ni vous ni moi ne la prenons seuls. Mon rôle est d’exposer clairement ce qui est possible, ce qui ne l’est pas, et ce que chaque option implique, y compris ses limites et ses compromis. Votre rôle est de me dire qui vous êtes : votre vie, vos priorités, ce que vous êtes prêt à accepter ou non. La fin du bilan préopératoire existe précisément pour cela : prendre le temps de cette décision partagée, sans précipitation.
Enfin, l’indication ne s’arrête pas le jour de l’intervention. La vision continue d’évoluer avec l’âge, et le suivi accompagne cette évolution. Poser la bonne indication, c’est aussi anticiper, dès le départ, ce que deviendra votre vision dans les années qui suivent.
Cet article présente des repères généraux issus de ma pratique et de la littérature scientifique actuelle. Chaque situation est évaluée individuellement en consultation, sur la base d’un bilan préopératoire complet. Il ne se substitue pas à un avis médical personnalisé. — Dr Alexandre Balon, chirurgien ophtalmologiste, Clinique Saint-Pierre Ottignies.