Le microkératome de Barraquer

Bien avant les lasers, un chirurgien a entrepris de remodeler la cornée comme un menuisier façonne une planche.

Tailler la cornée

En 1949, José Ignacio Barraquer publie une note intitulée Queratoplastia refractiva. Il y propose de corriger une amétropie non pas en ajoutant une lentille devant l’œil, mais en modifiant l’épaisseur et la courbure du tissu cornéen lui-même. La méthode prendra le nom de kératomileusis — du grec, littéralement tailler la cornée. L’idée est si structurante qu’elle vaudra à son auteur le titre de père de la chirurgie réfractive.

Encore fallait-il un instrument capable d’exécuter cette taille avec la précision qu’elle exige. L’idée est datée de 1949 ; l’instrument, lui, met une décennie à trouver sa forme. Barraquer décrit sa méthode de découpe en cornée congelée en 1958, et consacre au microkératome un article entier en 1966.

Le principe du rabot

L’instrument tient dans une intuition mécanique simple. Un anneau pneumatique se fixe sur le globe par succion et l’immobilise. Une semelle plane vient applanir la cornée, l’aplatissant contre elle. Une lame oscillante, réglée à une profondeur fixe, traverse alors ce plan et détache une lamelle à faces parallèles.

C’est exactement le principe d’un rabot de menuisier : la semelle plaque le matériau, et le fer, dépassant d’une hauteur constante, prélève un copeau d’épaisseur régulière quelle que soit la courbure de la pièce. Sur les tout premiers modèles manuels, la lamelle s’enroulait d’ailleurs simplement au-dessus de la lame exposée, comme le copeau d’un rabot.

La qualité de l’idée est là : sur une surface convexe, molle et mobile, on ne peut pas couper à profondeur constante. Il faut d’abord la rendre plane. Applanir pour couper droit — le principe survivra à l’instrument.

Le disque était l’opération

Ce qui suit paraît aujourd’hui presque irréel. La lamelle prélevée n’était pas un accès, c’était le sujet de l’intervention. Congelée puis montée sur un cryotour, elle était retournée et sa face postérieure usinée à une nouvelle courbure. On la dégelait, on la remettait en place, on la suturait.

Retirer davantage de tissu au centre de cette face aplatissait la cornée et corrigeait une myopie ; retirer en périphérie la cambrait et corrigeait une hypermétropie. Le calcul se faisait sur des tables, et la précision dépendait autant du tour que du chirurgien.

Génial et brutal

L’opération avait le défaut de son époque. La congélation tuait les kératocytes et laissait un voile stromal durable. Les sutures nécessaires à la remise en place induisaient un astigmatisme irrégulier — soit précisément le type d’aberration qu’aucune correction optique ne rattrape proprement. Et il arrivait qu’un capot soit perdu.

L’instrument, lui, était bon. C’est la procédure autour de lui qui devait céder, et elle l’a fait par étapes, chacune supprimant un des trois défauts centraux.

Ce que l’instrument est devenu

Krumeich et Swinger suppriment la congélation : la lamelle est travaillée à l’état frais, sur banc. Ruiz automatise le passage et opère directement dans le lit stromal plutôt que sur le disque, ce qui rend le cryotour inutile. Puis vient le geste décisif dans sa banalité apparente : arrêter la course de la lame avant la fin du trajet. La lamelle n’est plus détachée, elle reste attachée par une charnière. Le capot devient un volet que l’on rabat.

En 1990, ce volet rencontre le laser excimer. La kératomileusis devient le LASIK, et l’ablation du stroma passe du tour d’usinage à la photoablation. Le laser femtoseconde remplacera ensuite la lame d’acier pour la découpe du volet lui-même, et l’extraction de lenticule (KLEx) finira par se passer entièrement du volet.

Ce qui reste

Le microkératome a disparu des blocs, déplacé par la lumière. Il serait facile d’en faire une pièce de musée.

Regardez pourtant ce qui se passe aujourd’hui au moment d’une découpe lamellaire. Un anneau de succion se fixe sur le globe et l’immobilise. Une interface vient applanir ou conformer la cornée contre une surface de référence. La découpe se fait alors à profondeur programmée dans ce plan. Le mécanisme a changé — des photons au lieu d’une lame d’acier — mais la séquence est celle de 1949 : immobiliser, fabriquer une surface prévisible, et seulement ensuite couper.

Barraquer n’a pas légué un instrument, ni même une opération. Il a légué une contrainte physique et la manière de la neutraliser : sur une cornée convexe, molle et mobile, la profondeur n’est pas maîtrisable tant qu’on n’a pas construit un plan de référence. Cryotour, lame oscillante, excimer, femtoseconde ne sont que des façons successives d’enlever du tissu une fois ce plan obtenu.

C’est peut-être la marque des instruments qui comptent : ce qu’ils résolvent survit à la manière dont ils le résolvaient.

Les techniques passent. La discipline qui fonde l’indication demeure.

Références

1. Barraquer JI. Queratoplastia refractiva. Estudios e Informaciones Oftalmológicas. 1949;10:1-21.
2. Barraquer JI. Method for cutting lamellar grafts in frozen cornea. New orientation for refractive surgery. Arch Soc Amer Oftal Optom. 1958;1:271-286.
3. Barraquer JI. El microqueratomo en cirugía corneal. Arch Soc Amer Oftal Optom. 1966;6:69.
4. Barraquer JI. Keratomileusis. Int Surg. 1967;48(2):103-117.
5. Swinger CA, Barker BA. Prospective evaluation of myopic keratomileusis. Ophthalmology. 1984;91(7):785-792.
6. Swinger CA, Krumeich J, Cassiday D. Planar lamellar refractive keratoplasty. J Refract Surg. 1986;2(1):17-24.
7. Krumeich JH, Swinger CA. Nonfreeze epikeratophakia for the correction of myopia. Am J Ophthalmol. 1987;103(3 Pt 2):397-403.
8. Ruiz LA, Rowsey JJ. In situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1988;29(suppl):392.
9. Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Stathi EZ, Frenschock O, Georgiadis A. Laser in situ keratomileusis. Lasers Surg Med. 1990;10(5):463-468.