Kératocône · Traitements

Les anneaux
intracornéens

Les anneaux intracornéens sont de fins segments placés dans l’épaisseur de la cornée, en périphérie de la zone optique, afin d’en régulariser la forme. Longtemps constitués d’un matériau synthétique, ils sont aujourd’hui de plus en plus souvent faits de tissu cornéen humain : c’est ce que désigne l’acronyme CAIRS, pour corneal allogenic intrastromal ring segments. L’objectif reste le même : ramener une cornée trop irrégulière vers une forme qu’une correction puisse de nouveau prendre en charge. Ils s’adressent à la vision, dans une indication établie en amont.

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Ce qu’ils font, et ce qu’ils ne font pas

Les anneaux modifient la forme de la cornée ; ils n’arrêtent pas son évolution. Ils ne remplacent pas une stabilisation lorsqu’une progression est documentée, et les deux gestes sont fréquemment associés successivement ou dans le même temps — lorsque les deux questions se posent ensemble.

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Ils ne rendent pas non plus une vision indépendante de toute correction. L’objectif réaliste est de ramener une cornée trop irrégulière vers une forme que lunettes ou lentilles peuvent de nouveau prendre en charge.

Pourquoi du tissu plutôt qu’un matériau synthétique

Les segments synthétiques, utilisés depuis plusieurs décennies, ont montré leur efficacité sur la forme cornéenne, mais aussi des limites propres à un corps étranger inséré dans la cornée : intolérance, opacification autour du segment, et migration ou extériorisation conduisant parfois à devoir le retirer.

Les segments de tissu cornéen ont été développés pour répondre à ces limites. Le tissu implanté est de même nature que la cornée qui le reçoit : il s’y intègre progressivement plutôt que d’y rester en corps étranger. Sa transparence permet par ailleurs de le positionner plus près du centre optique que ne l’autorise un segment synthétique, ce qui élargit les formes de cône accessibles au geste — notamment les cônes très décentrés ou asymétriques.

Cette évolution ne fait pas des segments synthétiques une technique invalide, et elle ne dispense pas de dire ce que nous ne savons pas encore : le recul disponible sur le tissu est plus court, et une section de cette page y est consacrée.

Le principe

Les segments sont placés dans l’épaisseur du stroma — la couche centrale de la cornée — en périphérie. Ils y modifient la répartition des tensions de la paroi cornéenne : la zone centrale s’en trouve aplatie et régularisée, sans que le geste porte directement sur l’axe visuel.

C’est un geste additif : aucun tissu cornéen n’est retiré ni détruit. De la matière est ajoutée dans une zone de la cornée qui en manque — ce qui distingue cette approche des chirurgies qui amincissent la cornée, contre-indiquées dans le kératocône.

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L’amélioration observée ne vient pas seulement du changement de forme du stroma. L’épithélium, la fine couche de surface, se remodèle par-dessus la nouvelle géométrie et contribue au lissage de la surface.

Dépistage et diagnostic →

L’effet obtenu dépend de l’épaisseur, de la longueur et de la position des segments, choisies d’après la cartographie de votre cornée. Le tissu pouvant être découpé aux dimensions voulues, la planification s’ajuste à la forme de votre cône plutôt qu’à un catalogue de tailles disponibles. C’est un geste planifié à partir de vos examens, et non un modèle standard.

D’où vient le tissu

Le tissu provient d’un don de cornée, comme pour une greffe. Il est prélevé et préparé par une banque de tissus agréée, qui en assure le contrôle sanitaire et la traçabilité.

Trois principes encadrent ce don en Belgique : il est anonyme — vous ne connaîtrez pas l’identité du donneur, ni sa famille la vôtre —, il est gratuit, aucune rémunération ne pouvant être liée à un don d’élément du corps humain, et il est tracé, chaque tissu étant suivi du prélèvement jusqu’à l’implantation.

Le volume de tissu implanté est très inférieur à celui d’une greffe : une seule cornée de donneur permet de préparer plusieurs segments. Ce volume réduit, la position périphérique des segments et l’absence de vaisseaux dans la cornée expliquent que le risque de rejet soit considéré comme très faible — sans qu’il puisse être dit nul.

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Quand ils sont envisagés

L’indication repose sur une gêne visuelle qui persiste malgré une correction optique bien conduite :

une intolérance aux lentilles rigides ou sclérales, ou une adaptation qui ne parvient pas à un équilibre acceptable ;
une vision corrigée insuffisante pour vos besoins quotidiens ;
une épaisseur cornéenne suffisante à l’endroit prévu pour les segments ;
l’absence d’opacité centrale significative ;
une maladie stabilisée, ou qui sera stabilisée dans la prise en charge.

Comment l’intervention se déroule

L’intervention est ambulatoire et se pratique sous anesthésie locale par gouttes. Elle est brève.

Un tunnel est créé dans l’épaisseur de la cornée, à la profondeur prévue, à l’aide d’un laser femtoseconde. Les segments, préparés aux dimensions retenues, y sont ensuite insérés et positionnés selon la planification.

Lorsqu’un cross-linking est associé, il est réalisé dans le même temps ou à distance, selon le contexte.

Les suites

Les premiers jours : gêne, sensation de corps étranger, larmoiement et sensibilité à la lumière, généralement modérés.
Les premières semaines : la vision évolue, souvent de façon fluctuante, le temps que la cornée se réorganise et que l’épithélium se remodèle.
Les mois suivants : le résultat se stabilise. Une correction résiduelle par lunettes ou lentilles reste habituelle, et son adaptation ne se fait qu’à distance.

Des collyres sont prescrits pendant plusieurs semaines, et les contrôles sont rapprochés au début.

Ce que l’on peut en attendre

L’objectif est une cornée plus régulière, et donc une correction plus efficace ou une lentille mieux tolérée. Le résultat est variable d’un patient à l’autre et n’est pas prévisible avec précision : deux cornées d’aspect voisin ne répondent pas nécessairement de la même manière.

Cette variabilité fait partie de la discussion préalable. Elle est aussi la raison pour laquelle l’objectif est formulé en termes de correction redevenue possible, et non en termes de vision sans correction.

Le recul dont nous disposons

Cette technique est récente. Décrite en 2018, elle dispose aujourd’hui de séries publiées dont le suivi le plus long avoisine trois ans. Les résultats rapportés sont encourageants sur la forme cornéenne comme sur la vision corrigée, mais ils reposent sur des effectifs limités et un recul court au regard d’une maladie qui accompagne toute une vie.

Deux questions restent ouvertes, et il est honnête de les nommer :

le devenir du tissu implanté à long terme. Le tissu s’intègre à la cornée receveuse, et son volume peut se modifier avec le temps. Une atténuation partielle de l’effet à distance est possible ; son ampleur et sa fréquence ne sont pas établies ;
la possibilité de revenir en arrière. Un segment peut être retiré, mais l’intégration progressive du tissu rend ce retrait moins simple avec le temps qu’avec un segment synthétique. Ce point n’est pas caractérisé à ce jour.

Ce recul limité ne constitue pas une raison de s’abstenir ; il constitue une raison d’en parler avant, et de poursuivre la surveillance après.

Dit clairement

Les limites et les risques

un résultat insuffisant au regard de la gêne initiale, pouvant conduire à un repositionnement, à l’ajout ou au retrait d’un segment ;
des halos, un éblouissement ou une gêne nocturne, liés à la présence des segments à la limite de la zone optique ;
une opacification localisée autour d’un segment ;
une infection, rare mais possible ;
une atténuation de l’effet à distance, liée au remodelage du tissu ;
un rejet du tissu implanté, considéré comme très rare pour les raisons exposées plus haut, mais qui ne peut être exclu.

Après l’intervention

Le suivi comporte des contrôles rapprochés les premières semaines, puis la reprise du rythme de surveillance habituel du kératocône. La correction est réévaluée lorsque la vision s’est stabilisée.

Le geste étant additif, il ne compromet pas les options ultérieures : une greffe de cornée stromale antérieure ou de pleine épaisseur reste envisageable si la maladie l’impose un jour.

Comme pour toute prise en charge du kératocône, la surveillance et les précautions concernant le frottement des yeux restent d’actualité.

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