La pince de Putterman

En 1972, Allen Putterman publie une pince. Il la présente comme une modification de l’opération d’un autre. Trois ans plus tard, elle devient l’instrument de la sienne.

Ce que coûte le Fasanella-Servat

En 1961, Fasanella et Servat décrivent une opération simplifiée pour les ptosis mineurs à bonne fonction du releveur. La paupière est éversée, un clamp saisit le bord tarsal supérieur avec la conjonctive et le muscle de Müller sus-jacents, on réséque le bloc, on suture. Rapide, reproductible, sans cicatrice externe. L’opération se pratique toujours, et c’est la première chose à dire d’elle : elle n’a jamais été abandonnée.

Son coût est structurel. Elle emporte du tarse, et le tarse n’est pas un tissu de comblement — c’est le squelette de la paupière, celui qui donne son galbe au bord libre et qui encaisse la traction du releveur. Ce qu’on en retire ne revient pas. Une résection tarsale mal dosée laisse une encoche ou une irrégularité du bord palpébral qu’aucune reprise ne corrige élégamment.

Une pince publiée comme une modification

L’article de 1972 s’intitule sobrement : une pince pour renforcer le muscle de Müller dans le traitement du ptosis — modification, théorie et instrument pour l’opération de Fasanella-Servat. Putterman ne propose pas encore une technique nouvelle. Il propose de mieux faire celle qui existe.

L’instrument est simple et entièrement dicté par ce qu’il doit accomplir. Un manche en T, qui laisse au chirurgien une prise stable à une main pendant que l’autre manipule l’écarteur. Un corps plat et large qui répartit la compression. Deux mors légèrement concaves, dont l’un porte une denture fine et les broches qui transfixient le tissu pour l’empêcher de fuir sous la pression. Et surtout une plaque de verrouillage coulissante, moletée, qui fixe le degré de compression : le tissu est écrasé de façon reproductible, pas selon la force du poignet du jour.

C’est cette reproductibilité qui compte. Une chirurgie de quelques millimètres ne tolère pas l’à-peu-près, et un instrument qui standardise le geste vaut souvent mieux qu’une technique plus élégante exécutée à main levée.

1975 : la résection conjonctivo-müllérienne

Trois ans plus tard, avec Marvin Urist, Putterman décrit ce pour quoi l’instrument avait réellement été dessiné. La résection conjonctivo-müllérienne conserve tout ce qui faisait l’intérêt du Fasanella-Servat — voie postérieure, absence de cicatrice externe, durée courte — et abandonne ce qui en faisait le prix. Le tarse reste en place.

La paupière est éversée sur un écarteur de Desmarres. Un fil repère soulève la conjonctive et le muscle de Müller au-dessus du bord tarsal supérieur, la pince se referme sur ce pli tendu, l’écarteur est retiré par rotation. Un fil résorbable passe en surjet en U juste en distal des mors, puis le tissu maintenu au-dessus est réséqué. Le tarse, lui, n’est jamais entré dans les mors.

L’arithmétique qui piège

C’est le détail que l’instrument impose et que les descriptions rapides escamotent. La pince ne saisit pas une hauteur de tissu, elle saisit un pli. Le tissu tendu passe deux fois entre les mors.

Autrement dit : pour une résection totale de 6 à 10 millimètres, le marquage se place à 3 à 5 millimètres au-dessus du bord tarsal supérieur, pas à la hauteur que l’on veut réséquer. Un chirurgien qui marque à la hauteur cible réséque le double de ce qu’il visait — et sur une paupière, doubler l’erreur ne se rattrape pas au fil.

La sélection est moins tranchée qu’on ne l’écrit

L’usage veut qu’on instille de la phényléphrine dans le cul-de-sac supérieur et qu’on retienne le patient si la paupière se relève. Une réponse franche est rassurante, et le test reste un outil raisonnable de discussion préopératoire.

Mais il ne mérite pas le statut de verdict qu’on lui prête parfois. Sa valeur prédictive a été discutée, et des séries publiées rapportent de bons résultats chez des patients phényléphrine-négatifs, simplement en augmentant la résection — cinq millimètres là où l’on en aurait fait quatre. Le test informe la décision ; il ne la prend pas à la place du chirurgien, qui reste seul juge de la fonction du releveur, du degré de ptosis et de l’intégrité tarsale.

Aujourd’hui

La pince devient optionnelle. Des variantes à fil unique, des mullerectomies sans suture et des techniques à l’aiguille reproduisent la même résection sans instrument dédié. Il est possible que la pince de Putterman finisse là où elle avait voulu envoyer le Fasanella-Servat — sauf que le Fasanella-Servat, lui, a survécu à sa nécrologie.

Ce qui restera n’est pas l’instrument. C’est l’ordre des opérations : évaluer la paupière, décider de ce dont elle a besoin, et seulement ensuite choisir l’outil. Jamais l’inverse.

Les techniques passent. La discipline qui fonde l’indication demeure.

Références

1. Fasanella RM, Servat J. Levator resection for minimal ptosis: another simplified operation. Arch Ophthalmol. 1961;65:493-496.
2. Putterman AM. A clamp for strengthening Müller’s muscle in the treatment of ptosis. Modification, theory, and clamp for the Fasanella-Servat ptosis operation. Arch Ophthalmol. 1972;87(6):665-667.
3. Putterman AM, Urist MJ. Müller muscle-conjunctiva resection. Technique for treatment of blepharoptosis. Arch Ophthalmol. 1975;93(8):619-623.
4. Dresner SC. Further modifications of the Müller’s muscle-conjunctival resection procedure for blepharoptosis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1991;7(2):114-122.
5. Baldwin HC, Bhagey J, Khooshabeh R. Open sky Müller’s muscle-conjunctival resection in phenylephrine test-negative blepharoptosis patients. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2005;21(4):276-280.
6. Leung VC, Dupuis JEK, Ashraf DC, et al. Müller muscle conjunctival resection: a multicentered prospective analysis of surgical success. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2023;39(3):226-231.